LOMPAMAR 2009

Format Penilaian Lomba Palang Merah Remaja SMA Negeri 1 Sidoarjo 
Apabila masih kurang jelas dengan format penilaian ini dapat di tanyakan langsung melalui Contact Person Tim Teknis LOMPAMAR Bpk. J. A. Mbusu di Nomor: 03171322597 , 081331247347 Download Pelaporan, Form Penilaian LOMPAMAR

PELAPORAN

No                        :                                 Tanggal :          Nama Penderita    :                                 Umur : ……………………… Alamat                 :              Keluhan Utama      :     ……………………………….. Kesan Umum         : (Medis / Taruma )* Tingkat Respon     : ( Awas / Suara / Nyeri / Tidak Respon )* Keadaan Jalan Nafas    : ( Terbuka / Tertutup )* Denyut Nadi        :               Tekanan Darah    :              Pemeriksaan Fisik    :     1. Kepala    :                      2. Dada      :                      3. Perut      :                      4. Panggul   :                  5. Ang. Gerak Atas     :                  6. Ang. Gerak Bawah :                  KOMPAK   :         Keluhan Utama    : …………………………………………………………………….         Obat-Obatan       : …………………………………………………………………….         Makan & Minum  : ........................................................................         Penyakit Lama    : ........................................................................         Alergi                : ........................................................................         Kejadian            : ........................................................................ Tindakan PP yang dilakukan    : ............................................................... ..................................................................................................... Perkembangan lain yg penting: ............................................................... .................................................................................................... Rujukan Puskesmas / RS    : ................................................................... Perawat / Paramedis       : ................................................................... Dokter            : ................................................................................ Sidoarjo, …………………………….                                                                                                                                                                                                                       Petugas Medis                                                                                                 (…………………..……) *Coret yang tidak perlu